山西晉城山西蘭花集團莒山煤礦有限公司 “ 1 ·27”較大水害事故調查報告

山西晉城山西蘭花集團莒山煤礦有限公司“ 1 ·27”較大水害事故調查報告

2023 年 1 月 27 日 4 時 38 分許， 山西蘭花集團莒山煤礦有 限公司（以下簡稱莒山煤礦）ZF1212 掘進工作面迎頭發生一起 較大水害事故，造成 4 人死亡，事故直接經濟損失 876.12 萬元。

事故發生后，礦方遲報。

事故發生后，應急管理部原副部長、國家礦山安全監察局原 局長黃玉治，應急管理部副部長宋元明分別作出重要批示，并指 派國家安全生產應急救援中心一級巡視員姚勇帶隊赴事故現場 指導搶險救援。山西省委、省政府高度重視，藍佛安書記作出重 要批示，“要全力搶救被困人員，嚴防發生次生災害。同時，要 迅速查明事故原因，從中深刻汲取教訓，深入排查整治風險隱患， 狠抓安全生產責任和措施落實，守住不發生重特大生產安全事故 的底線”。金湘軍省長作出重要批示“在確保安全的前提下，加 緊推進救援工作，盡最大努力解救被困人員”。吳偉常務副省長、 劉旸副省長、趙紅嚴副省長、楊勤榮副省長也先后作出批示。國 家礦山安全監察局山西局、山西省應急管理廳、山西省能源局相 關負責同志赴現場指導搶險救援。 至 1 月 31 日 17 時 32 分，4名遇難礦工全部找到，搶險救援工作結束。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》 及《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規和有關規定，經山西省人民政府同意，2023 年 2 月 1 日, 國家礦山安全監察局山西局牽頭，成立由山西省應急管理廳、晉城市人民政府及市 應急管理局、市能源局、市公安局、市總工會等有關部門組成的 山西蘭花集團莒山煤礦有限公司“ 1 .27”較大水害事故調查組，同時邀請晉城市監察委員會派員參加，對事故展開調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實 效”的原則，通過現場勘察、調查取證、專家論證、技術認定及 綜合分析，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟 損失等情況，查明了事故遲報經過，認定了事故性質、責任，提 出了對事故及遲報責任人和責任單位的處理建議以及防范措施和整改建議?，F報告如下：

一、事故單位概況

（一）莒山煤礦概況

1.礦井概況

莒山煤礦位于山西省晉城市澤州縣巴公鎮三家店村，為資源 整合單獨保留礦井，隸屬于山西蘭花煤炭實業集團有限公司，屬 地方國有企業，證照齊全。該礦井田面積 9.016km2，批準開采 3# 、9# 、15#煤層，3#煤層為生產煤層、9#煤層有建設項目，核定 生產能力 90 萬噸/年，安全生產標準化等級為二級。瓦斯等級為 低瓦斯，煤塵無爆炸危險性，3#煤層自燃傾向性為不易自燃，9# 煤層和 15#煤層自燃傾向性為容易自燃，水文地質類型為中等，3#煤正常涌水量為 65m3/h。

2004 年莒山煤礦開始采用復采方法回收 3#煤資源，至事故發生累計回收 3#煤資源 1000 余萬噸。 3#煤層布置有一采區、二 采區兩個生產采區；9#煤層有下組煤水平延深建設項目， 已準備聯合試運轉。

2.證照情況

莒山煤礦證照齊全有效。其中，《營業執照》機構代碼為91140000111200689R，有效期為 2003 年 5 月 26 日至 2053 年 5 月 25 日；《采礦許可證》證號為 C1400002009121220049879，有效期 為 2013 年 6 月 8 日至 2033 年 6 月 8 日；《安全生產許可證》證號 為（晉）MK 安許證字〔2022〕EZZJ065DY1,有效期為 2022 年 7 月 25 日至 2025 年 7 月 24 日；主要負責人崔文峰《安全生產知識和管理 能力考核合格證》證號為 140402197002012054,有效期為 2021 年 12月 3 日至 2024 年 12 月 2 日。

3.機構設置

莒山煤礦設置了以董事長（兼黨委書記）、總經理為主要負 責人的安全管理團隊，配備有生產副總經理、總工程師、機電副 總經理、分管建設副總經理、安全副總經理、通風助理、防治水 助理等安全生產管理人員；設有安全科、生產科、調度室、機電 科、通風科、水文地測科、安標辦、職業衛生科、總工辦、技改 辦等 10 個職能部室；生產隊組設有綜采一隊、綜采二隊、綜掘 一隊、綜掘二隊、開拓隊、探放水隊、通風隊、機電一隊、機電二隊、運輸隊、選煤車間、選運車間等 12 個作業隊組。全礦在冊人員 1685 人。其中，安全管理人員 99 人，特種作業人員 373 人，井下作業人員 519 人。礦井按“ 三班”組織生產作業。 早八點班 8 時至 16 時（生產班），四點班 16 時至 24 時（生產班）， 零點班 24 時至次日 8 時（生產班），其中檢修班在 14 時至 17 時對設備進行檢修，檢修期間生產班進行輔助工作。

4.3#煤采掘布置情況

3#煤層布置一個水平，劃分有兩個采區，分別為一采區和二 采區。一采區布置有 ZF119 搬家工作面和 ZF1212 巷掘進工作面、 ZF1202 巷掘進工作面；二采區布置有一個 F205 綜采工作面；同 時還布置有一采區回風巷開拓工作面。本起事故發生在 3#煤層一 采區北翼 ZF1212 掘進工作面迎頭。ZF1212 巷掘進工作面沿 3#煤 層底板掘進，為梯形斷面，上寬 3.0m、下寬 3.8m，巷高 2.5m，設計長度 840m，事故發生時已掘 117m。

5.3#煤各系統情況

（1）開拓開采系統

3#煤采用斜井開拓，布置有 3#煤主斜井、3#煤副斜井、3#煤 回風立井。一采區大巷采用兩巷布置，分別擔負原煤運輸、輔助運輸、通風及行人等任務。

（2）通風系統

礦井 3#煤通風方式為中央分列式。3#煤主斜井、3#煤副斜井 進風，3#煤回風立井回風。通風方法為機械抽出式?；仫L立井裝 備有 FBCDZ-8-№22 型防爆對旋式通風機兩臺，一臺運行，一臺備用。

（3）供電系統

礦井采用雙回路供電，一回路引自李村 110KV 變電站 35KV 母線段，另一回路引自北義城 220KV 變電站 35KV 母線段。入井 由地面 6KV 配電室采用兩趟 MYJV22-6/10-3×95mm2 高壓礦用電纜沿 3#煤副斜井敷設至中央變電所形成井下供電雙回路。

（4）主運輸系統

3#煤運輸大巷安裝一部 DSJ80/40/40×2 型膠帶輸送機， 3# 煤運煤聯絡巷安裝一部 DTL100/40/45 型膠帶運輸機，然后通過主斜井提升至地面。

（5）輔助運輸系統

3#煤副斜井安裝一臺 JTP1.6 型纏繞式提升機,采用單鉤串車 提升材料、設備。井底車場及單軌巷采用蓄電池式電機車、采區巷道采用調度小絞車軌道運輸，負責井下設備、物料運輸任務。

（6）排水系統

礦井 3#煤中央水泵房布置 3 臺MD155-30×4 型多級離心水泵 擔負主排水任務，其中一臺工作，一臺備用，一臺檢修；敷設 1 趟 DN125mm、2 趟 DN150mm 型無縫鋼管作為排水管路，主水泵參數為：額定流量 155m3/h，額定揚程 120m，功率 90kW。一采區北翼各采掘地點的涌水經管路排入一采區北翼運輸、回風巷水倉，再經中央水泵房排至地面。

（7）安全避險 “六大系統”

①安全監控系統

礦井安裝有 KJ90X 型安全監控系統。井下共安裝分站 28 臺， 甲烷傳感器 90 臺，一氧化碳傳感器 38 臺，溫度傳感器 23 臺， 斷電儀 43 臺等各類傳感器共 323 臺。該系統主要用來檢測甲烷、 一氧化碳、風速、負壓、溫度，以及局部通風機、設備的開停狀 態，同時監測主要風門開關，工作面電氣設備饋電狀態等主要參數。

②人員位置監測系統

礦井安裝有 KJ741 型人員位置監測系統，系統配備了主機、 備用機以及雙機熱備軟件，井口檢卡系統一套，電子公示牌 2 塊， 井下安裝監測分站 73 臺?？蓪崿F實時監測、數據查詢、人員軌跡查詢、超時超員報警、報表打印等功能。

③通訊聯絡系統

礦井安裝有 KT234 型通訊聯絡系統，容量為 240 部電話，現 井上下共安裝有 92 部電話，系統具有緊急呼叫功能，能實現強 插、強拆、錄音、全呼等功能，能夠滿足井上下通訊聯絡。同時 安裝 KT338 型廣播通訊系統，現井下共安裝有 30 臺廣播音響， 覆蓋井下采掘工作面等重要作業場所，能實現全局廣播、定點廣 播、監聽、強制通話等功能，能夠起到井上下應急廣播通訊聯絡的作用。

④緊急避險系統

礦井在 3#煤運輸大巷 130m處建立有一個可容納 72 人的永久避難硐室、在一采區北翼回風巷 400m 處建立有一個可容納 56 人的采區避難硐室。

⑤壓風自救系統

礦井地面建有空壓機房，配備三臺螺桿式空氣壓縮機，型號 分別為 ZLS250XI/8、ZLS300XI/8、ZLS300XI/8， 能滿足井下各 采掘點壓風自救和風煤鉆、風鎬等風動設備的使用。礦井壓風自 救系統管路，采用Φ108×4mm 無縫鋼管經 3#煤副斜井井筒向井下供風，分支管路為Φ76×3mm 無縫鋼管。

⑥供水施救系統

礦井建有最大儲水量為 500m3 主水池和 300m3 備用水池，經 3#煤副斜井敷設管路至井下各用水地點。于井底車場、候車室各 設一組供水施救站；行人巷設兩組供水施救站；運輸大巷每隔 200m 安設一組供水施救站；采區進回風巷每隔 200m 安設一組供 水施救站；采煤工作面在每個工作面上下口 40m 范圍內各設一組 供水施救站，兩順槽每隔 200m 設一組供水施救站；在距掘進工 作面 40m 范圍內設一組供水施救站，所有掘進巷每隔 200m 設一組供水施救站。

（8）工業視頻系統

礦井安裝有工業視頻系統，地面機房裝有 1 個網絡錄像機 （DS-8664N-I16），使用?？迪到y ivms4200 軟件。井上下各重 要場所安裝礦用隔爆兼本安型攝像儀 KBA127(A)、礦用本質安全 型攝像儀 KBA12、礦用本安型攝像儀 KBA12S（長線）共計 32 臺，分別安裝于地面調度室、工業廣場、風機口、中央變電所、中央水泵房、采掘工作面、皮帶運輸機頭、永久避難硐室、大型設備 安裝回撤點等重要作業場所。在 ZF1212 掘進面迎頭附近安設有型號為 KBA12（S）型鉆探攝像儀。

（二）山西蘭花煤炭實業集團有限公司

山西蘭花煤炭實業集團有限公司（以下簡稱蘭花集團）成立  于 1997 年 9 月 9 日，為晉城市地方國有控股企業，《營業執照》 機構代碼為 911405001112084617，營業期限為 1997 年 9 月 9 日  至長期?！栋踩a許可證》證號為 (晉)MK 安許證字〔2022〕 ECQQ037DB1，有效期自 2020 年 05 月 18 日至 2023 年 05 月 17 日，現已延期至 2026 年 05 月 17 日。

蘭花集團注冊資本 10.08 億元，股東及股權結構為：晉城市 國有資本投資運營有限公司占 51.066%，沁和能源集團有限公司 占 28.01%，澤州縣國有資本投資運營有限公司占 7.551%， 山西 省財政廳占 7.199%，高平市國有資本投資運營集團有限公司占 6.174%?，F有核心控股企業山西蘭花科技創業股份有限公司（為 上海證券交易所上市公司）和東峰煤礦、莒山煤礦 2 個全資煤礦 子公司，以及煤化工、新材料（己內酰胺、納米碳酸鈣）、新能 源（煤層氣、瓦斯發電、風力發電）、醫藥健康、房地產、現代服務業等,員工總數 2.5 萬余人。

蘭花集團設有董事長 1 名、總經理 1 名、副總經理 2 名、總 工程師、總經理助理、財務總監、總經濟師各 1 名。其中，總工程師負責安全環保、煤礦 “一通三防”及煤礦地測防治水工作。公司下設有辦公室、黨委組織部、黨委辦公室、宣傳中心、紀檢 監察部、工會、戰略投資部、財務部、人力資源部、經營管理部、安全環保部、法律與風險管理部等職能部門。

（三）山西蘭花科技創業股份有限公司

山西蘭花科技創業股份有限公司（以下簡稱蘭花科創）成立 于 1998 年 12 月，公司股票 1998 年 12 月 17 日在上交所上市， 股票名稱：蘭花科創，證券代碼：600123；公司《營業執照》機 構代碼為 91140000713630037E，營業期限為 1998 年 12 月 8 日 至長期；《安全生產許可證》證號為(晉)MK 安許證字〔2022〕 ECQQ070DB1，有效期自 2020 年 03 月 30 日至 2023 年 03 月 29 日，現已延期至 2026 年 03 月 29 日。

蘭花科創現有注冊資本 114240 萬元，其中蘭花集團占 45.11%，社會公眾股占 54.89%。截止 2021 年底，總資產 287.25 億元，凈資產 129 億元，員工約 1.83 萬人?，F有望云、伯方、 唐安、大陽 4 個煤礦分公司和山西朔州山陰蘭花口前煤業有限公 司、山西朔州平魯區蘭花永勝煤業有限公司 2 個全資子公司以及 山西蘭花科創玉溪煤礦有限責任公司、山西蘭花同寶煤業有限公 司、山西蘭花百盛煤業有限公司、山西蘭花集團蘆河煤業有限公 司、山西蘭花沁裕煤礦有限公司、山西蘭花焦煤有限公司、山西 古縣蘭花寶欣煤業有限公司、山西蒲縣蘭花蘭興煤業有限公司 8個控股子公司，同時參股山西亞美大寧能源有限公司。公司設有董事長兼總經理 1 名，分管煤礦、化工安全副總經理各 1 名，分管煤礦、化工生產副總經理各 1 名，分管煤礦、化 工總工程師各 1 名，分管環保、供應、銷售、審計、企管、培訓、 內控副總經理各 1 名，總會計師 1 名，董事會秘書 1 名，副總工 程師 2 名。設置了生產技術部、機電部、通風防突部、地質防治 水部、安全監察部、總調度室、項目管理處、技術中心、信息中心、培訓中心、人力資源部等業務職能部門。

二、事故地點基本情況

（一）3#煤一采區北翼設計及變更情況

為了回收 3#煤一采區北翼煤炭資源，莒山煤礦于 2019 年 5 月委托太原華煤工程設計有限公司編制了 3#煤一采區北翼采區 初步設計。該設計采區可回采面積 0.9538 km2 ，地質儲量 318 萬 噸，可采儲量 248 萬噸，設計回采工作面 8 個，蘭花集團于 2019年 5 月 14 日進行了批復。

2021 年 8 月，莒山煤礦進行了第一次采區設計變更，原因 是掘進過程中遇空巷過多，頂板維護困難。變更內容是將一采區 運輸大巷向東南移動約 180m、 一采區回風大巷向東南移動約 150m；同時對回采工作面布置方向由南北變更為西北，工作面個 數由 8 個調整為 15 個。變更后采區面積 0.92km2，地質儲量 410.5 萬噸，可采儲量 249.4 萬噸，蘭花集團于 2021 年 8 月 21 日組織進行了審查，于 2022 年 4 月 1 日進行了批復。

2022 年 3 月，莒山煤礦進行了第二次采區設計變更，原因是為了解決一采區北翼通風緊張及改造輔助運輸系統，變更內容是新掘一條一采區軌道回風巷，對回采工作面布置進行了變更， 變更后剩余可回采工作面 11 個。 變更后采區面積 0.9km2，地質 儲量 413.4 萬噸，可采儲量 249.4 萬噸，蘭花集團于 2022 年 3月 18 日組織進行了審查，于 2022 年 4 月 25 日進行了批復。

2022 年 12 月，莒山煤礦進行了第三次變更，原因是一采區 北翼運輸巷、北翼回風巷開拓過程中出現涌水，經地面瞬變電磁 法勘探，前方存在采空區積水異常區，為了避開積水異常區，縮 減了采區范圍。變更內容是大巷開拓和后期工作面不再布置，采 區邊界縮小約 200m，剩余可回采工作面 7 個，變更后采區面積 0.6km2 ，地質儲量 312.3 萬噸，可采儲量 177.6 萬噸。 由于此次變更只是縮小采區范圍，蘭花集團認可變更但未批復。

（二）ZF1212 巷掘進工作面基本情況

事故發生在 3#煤層一采區 ZF1212 巷掘進工作面迎頭，距巷口 117m 處。ZF1212 巷道位于一采區北翼，該區域 3#煤層煤厚平均為  4.2m-6.12m，經刀柱法采煤（沿頂板）后形成諸多采空區，采空  區積水對復采威脅較大。2022 年 11 月，山西仲煤工程設計有限  公司編制了《ZF121 工作面放頂煤開采設計》，巷道設計長度 840m， 為全煤巷道，沿 3#煤底板掘進，采用炮掘工藝、工字鋼棚支護。 ZF1212 巷掘進至 90m 時遇地層大角度抬升，巷道揭露底板砂質泥巖，至 117m（事發位置）處該巷一直為半煤巖巷。

（三）ZF1212 巷掘進工作面探放水設計

1.超前探放水（物探+鉆探）

莒山煤礦于 2022 年 10 月 30 日由水文地測科編制完成了 《ZF1212 巷掘進工作面探放水設計及安全技術措施》，2022 年 10 月 31 日進行了會審。該設計介紹了 ZF1212 巷掘進工作面水 文地質條件，規定了探放水采用物探、鉆探相結合的方式進行， 并規定鉆探結束后由防治水機構驗收人員、探放水隊跟班干部、 掘進隊跟班干部、當班安全員、調度員進行聯合驗收，并制定了鉆探過程中一系列安全技術措施。物探設計規定：超前物探采用井下瞬變電磁法循環探測，有效探測距離為 100m，超前距為 30m，允許掘進 70m。鉆探設計規定：超前鉆探設計 8 個鉆孔，鉆孔分上下兩排布 置，上排為 6# 、7# 、8#鉆孔，下排為 1# 、2# 、3# 、4# 、5#鉆孔。其 中，6#（中間孔）、7#（左偏 20o ）、8#（右偏 20o ）鉆孔傾角向 上大于煤層傾向 3o；1#（中間孔）、2#（左偏 20o ）、3#（右偏 20 o ）鉆孔順煤層傾向，4#（左偏 10o ）、5#（右偏 10o ）鉆孔傾角向 上大于煤層傾向 1o ，鉆孔長度 86m 至 92m 不等，掘進時保持 30m超前距。

2.逐班探測（短探）

根據《山西蘭花集團莒山煤礦有限公司逐班探眼管理制度》 和《ZF1212 巷掘進作業規程》，水文地測科根據工作面需要下發逐班探測通知單至調度室，由調度室轉發各掘進隊組和安全科，掘進隊組具體實施逐班探測，安全員負責監督并向調度室匯報逐 班探測執行情況。2023 年 1 月 4 日，水文地測科下達《水文地 測科通知單》，通知單明確規定了 ZF1212 巷、ZF1201 巷逐班探 測最新參數和相關要求。逐班探測布置 8 個探眼，分上下兩排布 置，上排為 1# 、2# 、3#探眼，下排為 4# 、5# 、6#探眼。其中，4#（左 偏 40o ）、5#（正前方）、6#（右偏 40o ）探眼順煤層傾向，長度 分別大于 8m、6.5m、8m，開孔高度距底板 1.2m；1#（左偏 40o ）、 2#（正前）、3#（右偏 40o ）探眼上仰 35o,長度分別大于 8m、6.5m、 8m，開孔高度距頂板 0.3m；允許掘進 1.8m。7#探眼探頂板方向， 傾角上仰 60o，每掘進 4m 探測一次，探測長度不小于 8m，8#探眼垂直左幫，每 7m探測一次，探測長度不得小于 8m。

三、事故發生經過、應急處置及事故報告情況

（一）事故發生經過

2023 年 1 月 26 日 23 時許，莒山煤礦開拓隊召開 27 日 0 點 班班前會，會上開拓隊隊長賈彥波分配了當班任務，安排班組長 蔡小雷及劉學文、 陳衛堆、平創亮、段雷剛、侯偉華等 6 人到ZF1212 巷掘進作業，并強調了安全注意事項。1 月 27 日 0 時 50 分左右，蔡小雷等 6 人陸續到達 ZF1212 巷。進入工作面后，蔡小雷看到工作面迎頭煤體破碎，需要維護， 就安排現場人員維護頂板、準備支護材料。期間，安全員郭樹芳、瓦檢員郜晉勝先后來到工作面進行現場安全監督和瓦斯檢查。凌晨 3 時左右，侯偉華、段雷剛從巷口搬運材料至工作面迎頭，見到蔡小雷、陳衛堆、劉學文 3 人正在迎頭左幫底部的矸上 打放炮眼，段雷剛就開始配合清理工作面底板上的浮煤浮渣，侯 偉華開始用背板背頂、對迎頭附近的棚梁支護加固。期間，開拓 隊 0 點班跟班隊干張長買進入工作面檢查，約 30 分鐘后離開ZF1212 掘進工作面去了 ZF1202 掘進工作面。3 時 30 分左右，平創亮配合把放炮母線拉開、擺順，做好 了放炮前母線的鋪設準備。蔡小雷擔心放炮后頂板破碎，不好上 棚梁，就在放炮前安排人員用前探梁把棚梁托住。在做好放炮前 的準備工作后，工作面現場人員全部撤到了回風聯絡巷口警戒線之外，等待放炮。

放炮后，蔡小雷安排平創亮在巷口一部煤溜機頭開煤溜，其 余 5 人進入工作面（不含安全員）。到達迎頭后，蔡小雷安排侯 偉華去二部煤溜機頭（距離迎頭約 20m）開煤溜，其他幾人在迎 頭清煤清矸、安裝溜槽。凌晨 4 時 30 分左右，在工作面浮煤浮 渣基本清理完畢后，二部煤溜出現故障，侯偉華通過信號裝置喊 話讓平創亮拿兩條螺絲進工作面。隨后，蔡小雷安排平創亮和段雷剛到巷口運長背板。


凌晨 4 時 37 分左右，郜晉勝到工作面巡檢，走到二部煤溜   機頭向里 5-6m 處同坐在探水鉆機旁的郭樹芳說話，工作面迎頭   蔡小雷、劉學文、陳衛堆 3 人在維護頂板。大約 1 分鐘后，郜晉   勝聽到陳衛堆說：“頂上怎么流開水了！”，緊接著就聽見“咚”的一聲巨響，郜晉勝看到第一架棚已經傾斜，他扭頭就往外跑，侯偉華跑在他前面。兩人向外跑的過程中，間斷性地聽到 “咚” “咚”“咚”的沉悶巨響，同時感覺到有氣流在背后推著，并伴  有臭雞蛋味。侯偉華、郜晉勝跑到北翼運輸大巷 10 號聯絡巷時， 看到兩個排水工，就趕緊通知他們往外撤。凌晨 4 時 45 分左右，郜晉勝跑到 ZF1202 巷口，立即打電話向調度室進行了匯報。隨后，調度室通知了井下人員撤離，并組織開展現場救援。經人數清點，開拓隊蔡小雷、劉學文、陳衛堆及安全員郭樹芳 4人被困井下。

（二）事故應急處置情況

1.莒山煤礦應急處置情況

4 時 45 分，莒山煤礦當班調度員王小渾接到事故報告后立 即電話通知了值班領導總經理郭棟和董事長崔文峰，并通知井下 一采區受水害威脅區域人員全部撤離至安全地點。郭棟接到通知 后立即趕往井下事故現場，到達現場后會同跟班領導機電副礦長宋俊斌迅速組織開展搶險救援工作。

崔文峰于 4 時 50 分左右到達調度指揮中心， 了解事故現場 情況后，下達命令啟動《生產安全事故綜合應急預案》，通知指 揮部全體成員到達指揮中心，緊急安排井下人員撤離及自救，根 據透水情況有序組織搶排水作業，兼職救護隊井口待命，隨后與生產副總經理張付平先后到達現場進行指揮救援。宋俊斌組織現場電工恢復北翼回風巷 MD155-30*4 型離心泵運行，然后組織現場人員抬運北翼回風巷內備用 4 寸鋼管至北翼運輸巷，接通原 4 寸排水管路，同時抬運兩臺 BQS50-80-22 型備 用潛水泵至北翼運輸巷安裝，確保北翼回風巷兩趟 6 寸排水管， 北翼運輸巷 1 趟 6 寸、1 趟 4 寸排水管全部投入搶險排水。調度室協調機電科和運輸隊，緊急調配地面備用應急排水設施。

2.晉城市應急處置情況

1 月 27 日 8 時 10 分，莒山煤礦將事故情況向晉城市應急管 理局進行了電話匯報。市應急管理局接到電話匯報后，立即向晉 城市市委、市政府進行匯報。市委、市政府接到事故報告后，第 一時間啟動應急救援預案，主要領導迅速趕到現場，成立了事故 搶險救援指揮部，下設綜合協調組、現場搶險救援組、技術組、 救護組、社會穩定組、宣傳報道組、應急保障組、善后處理組 8個工作小組開展工作。8 時 30 分，指揮部調集晉城市應急救援救護隊立即趕赴莒 山煤礦，隨后高平市軍事化礦山救護隊、晉能控股裝備制造集團 救護消防中心、國家礦山應急救援汾西隊的人員也陸續到達現場展開事故搶險救援工作。經緊張有序的搶險救援，于 1 月 29 日 6 時 30 分左右，在北 翼運輸巷與 ZF1212 巷交叉口機頭位置，發現第一名遇難人員（陳 衛堆）； 于 1 月 29 日 10 時 20 分左右，在 ZF1212 巷回風繞道風 門處發現第二名遇難人員（郭樹芳）；于 1 月 30 日 15 時 15 分 左右，在 ZF1212 巷約 40m 處發現第三名遇難人員（蔡小雷）；于 1 月 31 日 17 時 32 分左右，在 ZF1212 巷約 70m 處發現第四名遇難人員（劉學文）。4 名遇難人員全部升井后，現場搶險救援工作結束。

（三）事故報告情況

1 月 27 日 4 時 38 分，莒山煤礦調度室監測到 ZF1212 掘進  面回風甲烷傳感器超限報警；4 時 45 分，接到井下 ZF1212 掘進  面發生水害事故的電話報告后，立即將事故情況匯報給了崔文峰；4 時 50 分，崔文峰趕到調度室了解情況后立即下井現場指揮搶  險救援。5 時 05 分，張長買在井下核查人數后，向調度室匯報 4

人被困。

27 日 5 時 32 分，蘭花科創調度室打電話詢問莒山煤礦瓦斯 超限原因，莒山煤礦調度員在電話中匯報井下發生透水事故，有4 人被困。

27 日 8 時 10 分，崔文峰安排調度室向晉城市應急管理局、國家礦山安全監察局山西局監察執法九處電話匯報事故情況。

崔文峰接到事故報告后，未按照《生產安全事故報告和調查 處理條例》（國務院令第 493 號）第九條第一款及《生產安全事 故信息報告和處置辦法》（原國家安全生產監督管理總局令第 21 號）第六條第一款規定，在事故發生后 1 小時內向縣級以上 人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告，屬遲報。

四、企業安全管理情況及存在的主要問題

（一）莒山煤礦

1.安全管理情況

莒山煤礦《安全生產委員會制度》規定，礦長每周五安排安全大檢查，按照責任區域劃分為若干個檢查組，各檢查組對指定責任 區的安全檢查工作負責。2022 年 12 月、2023 年 1 月共安排 8 次安全大檢查，發現 151 條隱患（未發現水害隱患），全部整改到位。2022 年 12 月 14 日莒山煤礦向蘭花科創提出《關于報審<ZF121放頂煤工作面開采設計>和<ZF121 放頂煤工作面開采設計評審意見 書>的請示》，2022 年 12 月 29 日蘭花科創公司下發《關于莒山煤 礦<ZF121 放頂煤工作面開采設計>的批復》原則同意 ZF121 工作面 放頂煤開采設計，要求 “利用現有巷道和生產系統對周邊采空區及 空巷內積水、積氣處理完畢后，方可開始掘進和回采”。但早在 2022 年 12 月 5 日，莒山煤礦生產副總經理張付平已安排開拓隊負責 ZF1211 巷掘進，至 12 月 9 日遇采空區積水停掘；2022 年 12 月 14 日，張付平安排開拓隊負責 ZF1212 巷掘進；水文地測科總體負責 ZF1212 巷掘進工作面防治水工作，水文地測科技術員負責超前物探； 探放水隊負責超前鉆探施工，鉆探結束后由探放水隊跟班干部、掘 進隊跟班隊干、當班安全員、調度員、防治水機構驗收人員進行聯 合驗收；開拓隊根據地測科通知單進行逐班探測鉆孔施工，每班安全員現場監督逐班探測情況并向調度室匯報具體情況。

2.安全管理方面存在的主要問題

（1）未經批復提前布置掘進工作面

2022 年 12 月 29 日蘭花科創同意ZF121 工作面放頂煤開采設計，

而莒山煤礦生產副總經理安排開拓隊分別于 2022 年 12 月 5 日、2022  年 12 月 14 日就開始掘進 ZF1211 巷、ZF1212 巷，施工時間早于設  計批復時間，也未執行批復設計中 “利用現有巷道和生產系統對周  邊采空區及空巷內積水、積氣處理完畢后，方可開始掘進和回采”的要求。

（2）重生產輕安全，盲目組織作業

莒山煤礦在一采區北翼 10#聯絡巷向里 240m 范圍內掘進時多次

探到采空區積水。2022 年 12 月，在一采區北翼回風巷、一采區北 翼運輸巷探到采空區積水，在尚未探清、放凈老空水的情況下，于 12 月 5 日開始掘進 ZF1211 巷，至 12 月 13 日掘進 9.2m，探到采空 區積水，停掘。在未查明積水、采取治理措施消除隱患的情況下， 于 12 月 14 日在 ZF1211 巷口西移約 89m 處開始掘進 ZF1212 巷， 冒然開掘新巷道，在危險區域組織掘進作業，布置復采工作面。

（3）超前探放水和逐班探測不落實

莒山煤礦不執行井下物探管理規定， 日常物探探到異常區后，水文地測科領導要求刪除物探異常區，且 ZF1212 掘進工作面 70m 處未做物探，偽造物探報告。超前鉆探施工不到位，鉆孔長度不滿足《煤礦防治水細則》第四十八條第（ 一）項規定的超前距 30m 的要求，執行 10m 超前距，且鉆孔數量不達設計要求。ZF1212 巷掘至 112m 處后，2023 年 1 月19 日 8 點班、16 點班進行的最后一輪超前鉆探未按照設計的 8 個鉆 孔進行施工，僅施工 4 個鉆孔，鉆孔長度均未超過 20m（設計長度為 86～ 92m）。在鉆孔數量不達設計要求，鉆孔長度不滿足 30m超前距 的情況下，2023 年 1 月 19 日水文地測科違規下達《準許采掘通知單》，允許開拓隊掘進 10m。逐班探測執行不到位，開拓隊未按要求進行短探，2023 年 1 月25 日 8 點班，ZF1212 巷掘進前打了 4 個短探探眼，1#、2#、3#號探 眼探 8m，7#探眼探 6m，未打 4#、5#、6#探眼，不達規定要求，違規 向前掘進。至事故發生，共六個班次未按規定要求進行逐班探測，未查清工作面前方存在的水害隱患。

（4）探放水相關資料造假，應付上級檢查探放水隊每次探水時不按規定安排跟班干部跟班，僅派 1 名探水工攜帶 3 名探水工人員定位卡到工作面探水，由掘進隊組派 2 名 掘進工配合。鉆探結束后，水文地測科驗收工作流于形式，只安排 現場人員在空白驗收表上簽字，水文地測科人員攜帶調度室人員定位卡入井，調度室人員從未到現場進行過驗收。為應付上級檢查，水文地測科在已簽字的空白《莒山煤礦探放水安全確認移交表》《探水孔工程質量驗收表》上偽造符合規定的鉆孔數據。

（5）安全檢查工作流于形式

該礦每周五開展的安全隱患大排查，制定有檢查方案，參加人員多、檢查范圍廣，但檢查問題浮于表面、流于形式，均未發現防治水方面存在的諸多問題，致使長期存在的問題得不到解決。

（6）調度室視頻監控系統、通訊聯絡系統管理不力

事故發生前ZF1212 視頻監控攝像頭多次出現無法正常監控工作面迎頭探放水和掘進作業的情況，包括攝像頭距離迎頭較遠、人為 將攝像頭扭向煤壁等情形；工業視頻系統未有效利用，也未記錄事 故發生時現場情況。礦井調度通信系統電話錄音功能在 2022 年 10月 19 日出現故障后，至事故發生仍未修復。

（7）遲報生產安全事故

莒山煤礦未依法在規定時間內上報事故。

（二）蘭花集團

1.安全管理情況

2022 年 7 月 1 日之前，蘭花集團作為莒山煤礦上級主體企業，

承擔煤礦企業安全生產主體責任，下設安全環境部對莒山煤礦、東 峰煤礦進行日常安全管理。2022 年 6 月 24 日，蘭花集團召開董事 長辦公會研究決定，自 2022 年 7 月 1 日開始，蘭花集團委托蘭花科 創全面承擔東峰、莒山兩座礦井安全生產與環保管理監管主體責任，

至此蘭花科創負責東峰、莒山兩礦安全、生產、環保等有關事宜。

根據《山西蘭花煤炭實業集團有限公司關于進一步明確安全生

產掛牌責任領導及責任處室的通知》（晉蘭司發〔2022〕33 號），

莒山煤礦安全生產掛牌責任領導為總經理劉守強和總經理助理原育 峰，要求每月下礦檢查 1 次。2022 年 11 月、12 月、2023 年 1 月劉 守強和原育峰共同到莒山煤礦檢查 3 次，發現問題 44 條，全部整改

完畢，檢查次數符合規定要求。

2.安全管理方面存在的主要問題

自 2022 年 7 月 1 日蘭花集團委托蘭花科創履行安全生產管理責

任后，將蘭花集團安全生產管理機構與蘭花科創安全生產管理機構 進行了合并。依據《中華人民共和國安全生產法》第二十四條第一 款、《中華人民共和國安全生產法》第十五條的規定，蘭花集團與 蘭花科創安全管理機構合并后，蘭花集團未認真履行主體責任，未

發現探放水方面存在的問題。

（三）蘭花科創

1.安全管理情況

依據《山西蘭花科技創業股份有限公司關于印發<2023 年煤礦  安全生產督查檢查計劃>的通知》（晉蘭股字〔2023〕25 號）和《山  西蘭花科技創業股份有限公司關于調整企業安全監管責任人的通知》 （晉蘭股字〔2022〕265 號），董事長、總經理、總經理助理、總  工程師及部室負責人對所屬煤礦開展包礦檢查，各專業部室開展一  通三防、防治水、頂板管理等專項檢查。安全監察部（ 一部）負責  煤礦安全隱患排查和風險分級管控等工作，作為莒山煤礦包礦部室，每月對莒山煤礦檢查 2 次。

2022 年 11 月至 2023 年 1 月，蘭花科創共對莒山煤礦檢查 7 次，

發現隱患 71 條，全部整改完畢；其中安全監察部牽頭組織檢查 5 次，

檢查次數符合規定要求。


根據《山西蘭花科技創業股份有限公司駐礦安全監督員管理辦 法（2017 修訂版）》要求，蘭花科創向莒山煤礦派駐兩名駐礦安全 監督員，要求駐礦安全監督員程國慶、時斌每月駐礦不少于 22 天， 入井檢查不少于 18 次。經查，程國慶 2022 年 11 月出勤 26 天、入 井檢查 22 次；12 月出勤 24 天、入井檢查 20 次，2023 年 1 月出勤 24 天、入井檢查 19 次；時斌 2022 年 11 月出勤 26 天、入井檢查 21 次，12 月出勤 24 天、入井檢查 20 次，2023 年 1 月出勤 24 天、入井檢查 18 次，檢查次數符合規定要求，未發現水害方面隱患。

2.安全管理方面存在的主要問題

（1）蘭花科創受委托后未認真履行安全管理職責。雖然按照規 定對莒山煤礦進行了安全檢查，但檢查工作不細致。2023 年 1 月 11 日，蘭花科創對莒山煤礦開展了地質防治水專項檢查，共發現 7 條 問題，均為閥門漏水、排水溝雜物多等小問題，無針對一采區北翼 防治水工作的實質性問題。未發現莒山煤礦及長期以來防治水方面 存在的物探造假、鉆探施工鉆孔長度不夠和數量不足、鉆探驗收流

于形式、探放水資料造假等突出問題。

（2）安全管理存在漏洞。2022 年 12 月 29 日蘭花科創下發《關 于莒山煤礦<ZF121 放頂煤工作面開采設計>的批復》原則同意 ZF121 工作面放頂煤開采設計，批復后蘭花科創未跟蹤落實，對莒山煤礦

未批先掘，未疏放干凈 ZF121 放頂煤工作面周邊采空區積水即開始

掘進等失察。

（3）駐礦安全監督員工作失職，不熟悉莒山煤礦探放水設計內 容。駐礦期間，不認真履行駐礦安全監督員職責，對探放水工作監 督檢查不嚴不細，未發現莒山煤礦防治水工作存在的諸多問題。未

制止 ZF1211 巷、ZF1212 巷未批先掘的違規行為。

（4）未按規定督促、上報事故。蘭花科創接到莒山煤礦事故報

告后，未督促莒山煤礦及時上報事故，也未向有關部門報告事故。

五、中介機構服務情況及存在的主要問題

（一）山西省煤炭地質一一四勘查院有限公司

山西省煤炭地質一一四勘查院有限公司（原山西省煤炭地質 114 勘查院，以下簡稱 114 勘查院）位于山西省長治市潞州區威 遠門北路 49 號，隸屬于山西地質集團有限公司，為省屬國有企 業，注冊資金 2 億 1 千萬元。114 勘查院設有董事長、總經理、 副總經理、工會主席、總工程師等，在冊員工 386 人，其中中高 級技術人員 112 人。公司下設地質研究中心、測繪技術中心、物 探技術中心、地環技術中心、生態技術中心、工程技術中心、礦 產技術中心等 7 個機關部室及工程處、酒店等經營性實體 13 個。 公司主要業務為礦產資源勘查、地質災害治理工程勘查和危險性

評估、建設工程設計、施工、監理、勘察等。

1.技術服務情況

114 勘查院于 2021 年 12 月編制了《山西蘭花集團莒山煤礦

有限公司煤礦隱蔽致災地質因素普查報告》，該報告 2022 年 1

月經專家評審，3 月修改完成了該報告。于 2022 年 10 月編制了 《山西蘭花集團莒山煤業有限公司一采區北翼地面瞬變電磁法 勘探報告》，同年 11 月經專家評審，修改完成了該報告；于 2022 年 10 月編制了《山西蘭花集團莒山煤礦有限公司煤礦防治水“三

區”管理報告》，同年 12 月份經專家評審，修改完成了該報告。

2.存在問題

根據《煤礦地質工作規定》，采空區普查應采用調查訪問、物

探、化探和鉆探等方法查明采空區積水情況。該院在編制《山西蘭 花集團莒山煤礦有限公司煤礦隱蔽致災地質因素普查報告》過程中， 未開展地面物探工作，井下實地調查時礦方明確告知一采區北翼運 輸巷正前擋水墻處正疏放采空區積水，也未進一步進行化探確定水 源。違反《晉城市應急管理局 晉城市地方煤礦安全監督管理局關于 切實做好煤礦隱蔽致災因素普查治理工作的通知》（晉市應急煤機 發〔2021〕227 號）規定，未考慮 2021 年晉城市強降水對采空區積 水補給作用，違規引用 2021 年 10 月以前的資料作為編制依據。在 報告中得出 3#煤層 “未來三年采掘范圍內不存在采空積水區” 的錯 誤結論，與事實嚴重不符；《山西蘭花集團莒山煤業有限公司一采 區北翼地面瞬變電磁法勘探報告》編制過程中存在技術性偏差，未 圈定 ZF1212 巷道事故地點采空區積水低阻異常區；《山西蘭花集團 莒山煤礦有限公司煤礦防治水 “三區”管理報告》編制過程中礦井 水患分析和 “三區”劃分章節對采空區積水情況描述章節，刻意回

避 3#煤一采區北翼采空區積水情況（3#煤一采區北翼運輸巷疏放水

現狀和地面物探第二低阻異常區），在未說明劃分理由的情況下， 將 3#煤一采區北翼劃分為可采區（包括本次事故的 ZF1212 巷道）。

采空區積水相關章節內容虛假，報告回避重要事實。

（二）山西新寶通地質勘查有限公司

山西新寶通地質勘查有限公司（以下簡稱新寶通公司），為自

然人投資入股的有限責任公司（民營小微企業），公司成立于 2022 年 3 月 1 日，主要業務為礦產資源勘查、地質勘查技術服務、水文 服務。公司目前有 4 人，暫未設內部機構，總經理 1 名，監事 1 名，

技術負責人 1 名，司機兼辦事員 1 名。

1.技術服務情況

新寶通公司于 2022 年 9 月 26 日與莒山煤礦簽訂了《山西蘭 花集團莒山煤礦有限公司礦井水文地質類型報告》編制合同，根 據合同，該公司主要任務為在整理甲方提供相關資料的基礎上， 通過調查、分析研究，按照相關規范及要求編制《山西蘭花集團 莒山煤礦有限公司水文地質類型報告》，該公司于 2022 年 9 月 編制完成了該報告，同年 11 月份，該公司經專家評審，修改完

成了該報告。

2.存在問題

新寶通公司技術力量薄弱，公司僅有 4 人，且懂技術的只有 2

人，報告部分章節外包。在編制《山西蘭花集團莒山煤礦有限公司 水文地質類型報告》時未充分收集 3#煤井田及周邊老空水分布狀況，

在礦井水文地質類型劃分部分未說明一采區北翼大量采空區舊巷積

水情況和地面瞬變電磁法探測的采空富水異常區，而是引用 114 勘 查院出具的存在問題的報告，雖然該報告在第四章第二節中提到 3# 煤存在物探異常區，但仍然得出 “現有采空區積水對未來三年采掘

基本無影響” 的錯誤結論。

六、地方安全監管情況及存在問題

（一）市級監管煤礦五人包保小組

1.主要職責和履職情況

按照《山西省人民政府辦公廳關于認真落實煤礦安全監管責任

扎實搞好煤礦安全工作的通知》（晉政辦發〔2009〕186 號）等文 件要求，晉城市成立 4 個市級監管煤礦五人包保小組履行政府安全 監管檢查職責，在市應急管理局指導下開展工作。根據《晉城市應 急管理局 晉城市地方煤礦安全監督管理局關于明確 2022 年市級監 管煤礦五人包保小組有關事項的通知》（晉市應急煤綜發〔2021〕 236 號）文件，明確 2022 年 7 月 4 日-2022 年 12 月 31 日，由市級 監管煤礦五人包保小組第三組負責莒山煤礦等 5 座煤礦的日常安全 監管。根據《晉城市應急管理局晉城市地方煤礦安全監督管理局關 于明確 2023 年市級監管煤礦五人包保小組有關事項的通知》（晉市 應急煤綜發〔2022〕263 號）文件，明確 2023 年 1 月 1 日-2023 年  7 月 2 日， 由市級監管煤礦五人包保小組第四組負責莒山煤礦等 5 座煤礦的日常安全監管。要求每周對包保的每座煤礦現場檢查 1 次。 經查，2022 年 11 月-12 月，市級監管煤礦五人包保小組第三組共對

莒山煤礦檢查 5 次，查出問題 46 條，11 月份受疫情封控影響，檢

查次數不符合每周現場檢查 1 次要求。2023 年 1 月份，市級監管煤 礦五人包保小組第四組共對莒山煤礦檢查 3 次，查出問題 65 條，檢

查次數符合規定要求。

2.存在的主要問題

市級五人小組對莒山煤礦檢查不嚴、不細，未發現莒山煤礦 存在的 ZF1212 掘進工作面未批先掘、探放水鉆孔施工不到位、

驗收資料弄虛作假、逐班探測執行不到位等問題。

（二）煤礦安全監管專員

1.主要職責

根據山西省人民政府辦公廳印發的《山西省煤礦安全監管專員

制度》（晉政辦發〔2020〕109 號），晉城市能源局派駐 2 名煤礦 安全監管專員對莒山煤礦履行第一安全監管職責。按照晉城市安委 辦關于印發《晉城市煤礦安全監管專員管理辦法的通知》（晉市安 委辦〔2021〕34 號）要求，監管專員要在每月深入監管煤礦履職不 少于 2 次的基礎上，至少每 2 個月下井檢查 1 次，及時掌握監管煤

礦的基本情況。

2.職責履行情況

2022 年莒山煤礦安全監管專員為市能源局李紅明、張瑛，2023

年為市能源局邢海斌和宋文棟。2022 年 11 月-12 月，莒山煤礦安全 監管專員李紅明、張瑛在監管期間對莒山煤礦檢查 2 次，下達《晉 城市煤礦安全監管專員現場監管意見書》2 份，發現安全隱患 12 條。

受疫情封控和自身健康影響，檢查次數未達規定要求；2023 年 1 月

11 日，莒山煤礦安全監管專員邢海斌和宋文棟首次到莒山煤礦安全 檢查，與礦方主要領導及中層進行了座談，詳細了解了 2022 年安全 生產情況及 2023 年工作計劃，對存在的頂板、水患等突出問題要求 克服麻痹松懈思想，科學安排作業計劃，確保安全，并下達《晉城

市煤礦安全監管專員現場監管意見書》1 份。

3.存在的主要問題

2023 年 1 月 11 日到礦檢查 1 次，檢查時未深入井下采掘工

作面檢查，未發現該礦探放水存在的問題。

（三）晉城市應急管理局

1.主要職責及履職情況

晉城市應急管理局主要職責為負責全市應急管理工作，按照分

級、屬地原則，負責監督管理工礦商貿行業企業安全生產工作，負 責煤礦安全監督管理工作。設有煤礦安全監管綜合科、煤礦通風安 全監管科、煤礦地質機電安全監管科等 17 個科室，設有市應急管理

綜合行政執法支隊等 5 個直屬單位。

根據《晉城市應急管理局 晉城市地方煤礦安全監督管理局關于

明確 2022 年度煤礦安全監管責任劃分的通知》（晉市應急煤綜發   〔2021〕239 號）文件，2022 年度莒山煤礦安全監管責任單位為市   應急管理綜合行政執法隊。根據《晉城市應急管理局晉城市地方煤   礦安全監督管理局關于明確2023 年度煤礦安全監管責任劃分的通知》 （晉市應急煤綜發〔2023〕3 號）文件，2023 年度莒山煤礦安全監

管責任科室為煤礦地質機電安全監管科。文件要求，對市級直接監

管煤礦每個安全監管責任科室（單位）嚴格按照省應急廳煤礦分類 名單執行分類安全監管檢查頻次（A 類每半年至少檢查 1 次，B 類每 季度至少檢查 1 次，C 類每月至少檢查 1 次，D 類實行不定期巡查） 進行檢查，莒山煤礦屬于 B 類煤礦。經查，2022 年第四季度，市應 急管理綜合行政執法隊對莒山煤礦安全檢查 1 次，查出問題 38 條， 下達《責令限期整改指令書》，檢查次數符合規定要求；2023 年 1

月份，煤礦地質機電安全監管科尚未對莒山煤礦進行安全檢查。

2.存在的主要問題

市應急管理局對莒山煤礦日常檢查過程中不嚴不細，未發現莒

山煤礦存在的ZF1212 掘進工作面未批先掘、探放水鉆孔施工不到位、

驗收資料弄虛作假、逐班探測執行不到位等問題。

七、事故類別、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失

事故類別：依據《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》 （礦安〔2023〕7 號）劃分的事故類別，認定此次事故為水害事

故。

人員傷亡情況：經調查，本起事故共造成 4 人死亡。

直接經濟損失：依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》 （GB6721-1986）等有關規定統計，本起事故共造成直接經濟損

失 876.12 萬元。

八、事故原因和性質

（一）事故原因

1.直接原因

經綜合分析認定：莒山煤礦在未消除復采區域水害事故隱患 的情況下安排掘進 ZF1212 巷，超前鉆探（長探）違反《煤礦安 全規程》，逐班探測（短探）違反作業規程，前方積水未探明， 危險掘進，受老空水的長期浸泡和放炮對圍巖（煤）的破壞，并 疊加采場應力與水壓力耦合的影響，3#煤上部老空積水突破厚度 有限的煤壁瞬間潰入工作面，造成 4 人遇難，是本起事故的直接

原因。

2.間接原因

（1）莒山煤礦重生產，輕安全。違反蘭花科創《綜采放頂煤工

作面管理辦法》規定，在 ZF121 放頂煤工作面開采設計未批復，周 邊采空積水未疏放干凈、隱患未消除的情況下提前開掘 ZF1211 巷、

ZF1212 巷。

（2）莒山煤礦防治水工作責任層層懸空，管理混亂。違反《煤

礦防治水細則》第四十八條第（ 一）項規定，擅自將探放水鉆孔超 前距確定為 10m；防治水制度不落實，探水鉆孔鉆探、驗收、移交 工作未按要求執行；未認真進行物探，物探報告造假，探放水弄虛

作假；長探不到位、短探不落實。

（3）莒山煤礦隱患排查流于形式，現場安全監督形同虛設。

未按《中華人民共和國安全生產法》第四十一條規定，對辨識出的 水害重大風險未采取相應管控措施，安全隱患大排查流于形式，現 場安全管理混亂。工業視頻未有效利用，探放水相關制度及作業規

程在現場得不到有效落實，現場安全監督形同虛設。

（4）蘭花集團企業主體責任不落實，疏于管理。2022 年 7 月

1 日將日常安全管理責任委托給蘭花科創后， 日常疏于安全監督管 理；總工程師對莒山煤礦的復采防治水工作未引起足夠重視，包礦

領導到礦檢查期間也未發現莒山煤礦防治水工作造假的情況。

（5）蘭花科創安全管理不到位，日常安全監督檢查不嚴不細。

自 2022 年 7 月 1 日受委托對莒山煤礦進行安全監管后，安全管理不 到位， 日常安全監督檢查不認真、不仔細，未發現 ZF121 放頂煤工

作面未批先掘以及探放水方面存在的諸多問題。

（6）中介機構技術服務不到位，出具嚴重失實的水文地質相

關報告。地質勘查機構編制報告過程中不深入現場實地勘察，在工 程量不足的情況下出具結論嚴重失實的水文地質相關報告，報告評

審專家把關不嚴。

（7）地方安全監管部門貫徹落實省市有關安全生產方針、政

策及規定不力。 日常安全檢查不嚴、不細、不全面，未發現莒山煤

礦探放水方面存在的諸多問題。

（二）事故性質

經調查認定，本起事故是一起生產安全責任事故。

九、事故責任及處理建議

（一）不予追究責任人員（2 人）

1.蔡小雷，男，漢族，1978 年 9 月出生，群眾，開拓隊 ZF1212 巷掘進工作面事故當班班組長，當班安全生產第一責任人。不執行

《水文地測科通知單》（2023 年 1 月 4 日）短探要求，在當班未進

行短探的情況下，違章指揮，組織掘進作業，導致透水事故發生。

對事故發生負直接責任。

鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

2.郭樹芳，男，漢族，1978 年 8 月出生，群眾，開拓隊 ZF1212 巷掘進工作面事故當班安全員，主要負責現場安全監督、隱患排查。 工作失職，未按規定履行監督檢查職責，當班未按照《水文地測科 通知單》（2023 年 1 月 4 日）要求監督落實短探作業，未制止現場 作業人員的違章作業行為，導致透水事故的發生。對事故發生負直

接責任。

鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

（二）建議移交司法機關依法處理人員（11 人）

莒山煤礦（9 人）

3.崔文峰，男，漢族，1970 年 2 月出生， 中共黨員，莒山  煤礦董事長（礦長）、法人代表，礦井安全生產第一責任人，防  治水工作第一責任人。未按照《中華人民共和國安全生產法》第  二十一條第（ 一）項、第（ 二）項規定履行職責，未建立健全開  拓隊安全生產責任制；不履行莒山煤礦《董事長安全生產責任制》 第二十二條、第二十五條規定，重生產輕安全，壓縮探放水作業  班次，探放水制度落實不到位，在 ZF121 放頂煤工作面開采設計  未批復、周邊采空積水未疏放干凈、隱患未排除的情況下，同意  ZF1211 巷、ZF1212 巷掘進；2022 年 12 月 29 日蘭花科創對設計

批復后未及時停工排除隱患，不執行批復要求，對事故的發生負

直接責任。事故發生后違反《中華人民共和國安全生產法》第二 十一條第（七）項、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國 務院 493 號令）第九條第一款、《生產安全事故信息報告和處置 辦法》（原國家安全生產監督管理總局令第 21 號）第六條第一

款規定遲報事故，對事故遲報負直接責任。

建議：移交司法機關依法處理。

依據《山西省人民政府辦公廳關于印發進一步強化煤礦安全  生產工作的通知》（晉政辦發〔2012〕34 號）第四條第（三）  項規定，吊銷其煤礦主要負責人安全生產知識和管理能力考核合  格證（證號：142301198809294114），終身不得擔任礦長職務。 莒山煤礦發生一起較大事故，依據《中華人民共和國安全生產法》 第九十五條第（ 二）項規定，處上一年年收入 60％的罰款；發  生事故后遲報，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三  十五條第（ 二）項規定，處上一年年收入 40％的罰款。 兩項合  并共處上一年度總收入 100％的罰款，計人民幣壹拾萬肆仟壹佰  壹拾叁元壹角伍分（*104,113.15）。依據《中華人民共和國安  全生產法》第七十八條第一款、《國家安全監管總局關于印發〈對  安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法〉的通知》（安  監總辦〔2017〕49 號）第二條第（ 一）項、第（六）項規定，

將崔文峰納入聯合懲戒對象。

4.張付平，男，漢族，1967 年 9 月出生， 中共黨員，莒山

煤礦生產副總經理，負責全礦生產組織工作，協調指揮各生產隊

組日常工作。違反《煤礦安全規程》第二百九十九條規定，在 ZF121放頂煤工作面開采設計未批復、周邊采空積水未疏放干凈、 隱患未排除的情況下，提前安排 ZF1211 巷、ZF1212 巷掘進，2022 年 12 月 29 日蘭花科創對設計批復后未及時停工排除隱患，不執 行批復要求；不履行《莒山煤礦生產副總經理安全生產責任制》 第四條規定，安排探放水隊主要從事非探水工作，探放水隊每次

探水時只派 1 名探水工。對事故發生負直接責任。

建議：移交司法機關依法處理。

5.楊樹才，男，漢族，1972 年 8 月出生， 中共黨員，莒山  煤礦防治水助理兼水文地測科科長，協助總工程師分管地質、測  量及防治水工作，全面負責水文地測科工作，組織制定采掘工作  面的探放水設計及地質說明書，監督工作面防治水工程執行情況。 不履行《莒山煤礦水文地測科科長安全生產責任制》第二條，違  反《煤礦防治水細則》第四十八條第（ 一）項規定，擅自將 ZF1212  巷掘進工作面最后一次探放水鉆孔超前距確定為 10m，授意水文  地測科長期偽造探放水驗收資料、應付上級檢查。對事故發生負

直接責任。

建議：移交司法機關依法處理。

6.王廣勝，男，漢族，1974 年 6 月出生， 中共黨員，莒山 煤礦總工程師，礦井技術負責人，分管“一通三防”和防治水工 作等。不履行《莒山煤礦總工程師安全生產責任制》第十二條、

第十六條規定，對防治水工作疏于管理、工作失職，不掌握 1 月

19 日 ZF1212 巷長探情況，探水后《準許采掘通知單》不簽字審 核，且明知 1 月 24 日 ZF1212 巷已開展掘進作業，未采取措施制 止；對長期以來存在長探不到位、長探數據造假、違規下達《準 許采掘通知單》等問題放任不管，本礦探放水工作責任層層失控， 防治水措施不落實。違反《煤礦防治水細則》第七十六條、第七 十七條規定、《煤礦地質工作規定》第二十二條、第二十三條, 不嚴格執行《煤礦地質工作規定》第二十九條規定,對井田范圍 內水文地質及老空水掌握不清，對 114 勘查院編制的隱蔽致災地 質因素普查報告、地面物探報告及“ 三區”管理報告審查把關不

嚴。對事故發生負直接責任。

建議：移交司法機關依法處理。

7.張長買，男，漢族，1969 年 3 月出生，群眾，莒山煤礦 開拓隊安全副隊長，分管安全工作。事故當班 ZF1212 巷掘進工 作面、ZF1202 巷掘進工作面跟班干部，工作失職，未按照《莒 山煤礦綜掘隊安全副隊長安全生產責任制》第七條、《莒山煤礦 綜掘隊跟班副隊長安全生產責任制》第三條規定，依法履行監督 檢查職責，未督促 ZF1212 巷掘進工作面現場人員進行短探，未 制止 ZF1212 掘進工作面作業人員的違章作業行為，導致透水事

故的發生。對事故的發生負直接責任。

建議：移交司法機關依法處理。

8.賈彥波，男，漢族，1975 年 3 月出生， 中共黨員，莒山

煤礦開拓隊隊長，本隊安全生產工作第一責任人，組織召開事故

當班班前會。對本隊職工教育培訓不夠，不執行《莒山煤礦綜掘  隊隊長安全生產責任制》第八條規定，無視《水文地測科通知單》 （2023 年 1 月 4 日）有關要求，短探制度不落實，ZF1212 掘進  工作面 25 日早班進行最后一次短探，按規定短探探眼應探 7 個， 實際探 4 個，不符合設計要求；26 日早班短探只探了一個頂眼， 至事故發生該工作面六個班次不按規定進行短探，其中 5 個班次  未進行短探，仍然默許現場組織生產，違章指揮，冒險作業等行

為。對事故發生負直接責任。

建議：移交司法機關依法處理。

9.張玉偉，男，漢族，1986 年 9 月出生，群眾，水文地測 科技術員，負責 ZF1212 巷掘進工作面探放水工作，主要有鉆探 設計、鉆孔驗收及井下物探等工作。違反《煤礦安全監察條例》 第四十五條規定、《莒山煤礦水文地測科物探技術員安全生產責 任制》第七條規定，2023 年 1 月 2 日 ZF1212 巷掘進工作面 70m  處未進行物探，出具物探成果虛假報告。2023 年 1 月 19 日最后 一次超前探放未組織驗收。為應付上級檢查，根據科長、副科長 授意長期編造虛假鉆探資料,掩蓋探放水工作不到位的事實。對

事故發生負主要責任。

建議：移交司法機關依法處理。

10.馬海軍，男，漢族，1984 年 6 月出生，中共黨員，莒山 煤礦安全副總經理，負責全礦安全檢查和隱患排查工作等。未履

行《莒山煤礦安全副總經理安全生產責任制》第十六條規定的安

全監督檢查職責，對水害隱患未消除就違規開掘 ZF1212 巷及長 期存在長探、短探工作不到位的情況未制止，對安全科工作指導、 監督不力，要求不嚴，組織隱患排查治理不深入。對事故發生負

主要責任。

建議：移交司法機關依法處理。

11.賈巍，男，漢族，1982 年 4 月出生，中共黨員，莒山煤  礦探放水隊黨支部書記、隊長，本隊安全生產第一責任人。未履  行《煤礦防治水細則》第三十九條規定、《莒山煤礦探放水隊隊  長安全生產責任制》第五條安全生產職責，不重視探水工作，安  排探放水隊副隊長全權負責探水工作，主要精力抓隊內搬家倒面、 采煤等工作。上任后默認每次探水只安排 1 名探水工隨意攜帶 3  個探水工定位卡現場探水的違規做法,本隊在冊 96 人，僅有 12  人持有探水資格證，只有 5 名探水工從事探水工作，不安排探水  跟班干部現場跟班，探放水隊伍管理混亂。對事故發生負主要責

任。

建議：移交司法機關依法處理。

技術服務機構（2 人）

12.李強強，男，漢族，1985 年 9 月出生，九三學社社員， 114 勘查院地質研究中心職工，作為《莒山煤礦隱蔽致災地質因 素普查報告》的具體承辦人員，違反《煤礦地質工作規定》第三 十條、第三十六條、國家礦山安全監察局《關于加強煤礦隱蔽致

災因素普查治理工作的通知》（礦安〔2022〕第 132 號）要求和

《晉城市應急管理局晉城市地方煤礦安全監督管理局關于切實 做好煤礦隱蔽致災因素普查治理工作的通知》（晉市應急煤機發 〔2021〕227 號）的相關規定，在下井后發現 3#煤一采區北翼存 在采空區積水的情況下，仍作出“莒山煤礦未來三年采掘范圍內 不受采空區積水的影響”的結論，報告結論重大失實。對事故發

生負主要責任。

建議：移交司法機關依法處理。

13.李彬杰，男，漢族，1992 年 7 月出生，群眾，114 勘查  院地質研究中心職工，為《山西蘭花集團莒山煤礦有限公司煤礦  隱蔽致災地質因素普查報告》《山西蘭花集團莒山煤礦有限公司  煤礦防治水“ 三區”管理報告》兩個報告的主編。未正確履行編  制職責，在編制《山西蘭花集團莒山煤礦有限公司煤礦隱蔽致災  地質因素普查報告》時，違反《煤礦地質工作規定》第三十條、 第三十六條、國家礦山安全監察局《關于加強煤礦隱蔽致災因素  普查治理工作的通知》（礦安〔2022〕第 132 號）要求和《晉城  市應急管理局晉城市地方煤礦安全監督管理局關于切實做好煤  礦隱蔽致災因素普查治理工作的通知》（晉市應急煤機發〔2021〕 227 號）的相關規定，未考慮到 2021 年強降雨對莒山煤礦采空  區的影響，錯誤引用莒山煤礦 2021 年 10 月份以前的水文地質資  料，且在下井后發現 3#煤一采區北翼存在采空區積水的情況下， 仍作出 “莒山煤礦未來三年采掘范圍內不受采空區積水的影響”

的錯誤結論；在編制《山西蘭花集團莒山煤礦有限公司煤礦防治

水“ 三區”管理報告》時，刻意回避 3#煤一采區北翼采空區積水 情況，將一采區北翼劃分為可采區（包括本次事故的 ZF1212 巷

掘進工作面）,報告結論重大失實。對事故發生負主要責任。

建議：移交司法機關依法處理。

以上責任人員待司法機關作出處理后， 由有關部門（單位）

按照管理權限及時給予相應的處理。

（三）建議給予黨紀政務處分、行政處罰或其他處理人員（29

人）

莒山煤礦（10 人）

14.魏超，男，漢族，1985 年 9 月出生，群眾，莒山煤礦調 度室主管科員。不正確履行職責，違反《山西蘭花集團莒山煤礦 有限公司 ZF1212 巷探放水設計及安全技術措施》規定，作為 1 月 19 日 ZF1212 巷最后一次長探驗收人員，未按照《山西蘭花集 團莒山煤礦有限公司 ZF1212 巷探放水設計及安全技術措施》要 求入井參加驗收，而是將定位卡交于張玉偉攜帶入井，默認他人 在《探放水工程質量驗收表》上代替本人簽字。對事故發生負重

要責任。

建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十

九條第（ 二）項規定，給予政務撤職處分。

15.李振華，男，漢族，1984 年 12 月出生，群眾，莒山煤 礦探放水隊副隊長，分管探放水工作。工作失職，對探放水設計

內容不清楚，配合水文地測科探水時，違反《煤礦防治水細則》

第四十二條規定，日常探放水達不到設計要求，不按規定探放水； 探水時默許 1 名探水工隨意攜帶 3 個探水工定位卡現場探水，探 水結束后也不向礦上級部門進行匯報；事故工作面 1 月 19 日最

后一次長探作業未入井參加驗收。對事故發生負重要責任。

建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十

九條第（ 二）項規定，給予政務撤職處分。

16.李永明，男，漢族，1977 年 12 月出生，群眾，莒山煤 礦開拓隊副隊長，1 月 19 日 ZF1212 巷最后一次長探作業開拓隊 跟班干部。不履行職責，違反《山西蘭花集團莒山煤礦有限公司 ZF1212 巷探放水設計及安全技術措施》規定，在空白的《莒山 煤礦探放水安全確認移交表》《探放水工程質量驗收表》上簽字，

未參加長探鉆孔驗收。對事故發生負重要責任。

建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十

九條第（ 二）項規定，給予政務撤職處分。

17.原廣峰，男，漢族，1979 年 11 月出生，群眾，莒山煤 礦水文地測科副科長，分管 3#煤防治水工作，具體負責各工作面 探放水工作、審核所有水文地測類資料。不履行職責，違反《煤 礦安全監察條例》第四十五條規定，未認真履行《莒山煤礦水文 地測科副科長安全生產責任制》第二條規定，在 3#煤探放水鉆孔 打不到位的情況下，根據科長安排讓技術員驗收造假、偽造資料。

對事故發生負重要責任。

建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十

九條第（ 二）項規定，給予政務撤職處分。

18.靳忠太，男，漢族，1976 年 8 月出生，中共黨員，莒山 煤礦安全科科長，監督安全生產規章制度、作業規程和操作規程 落實，組織開展事故隱患排查治理工作和反“ 三違”行動等。未 認真履行安全監督職責，對水害隱患未消除、探放水工作執行不 到位就違規掘進 ZF1212 巷的情況未制止，對安全科及安全員管

理不嚴格，隱患排查治理不到位。對事故發生負重要責任。

建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第 一款規定，給予黨內嚴重警告（影響期二年）處分；依據《中華 人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第（ 二）項規定，

給予政務撤職處分。

19.李張晉，男，漢族，1986 年 1 月出生， 中共預備黨員， 莒山煤礦調度室主任，主要負責對日常生產進行協調指揮、組織 安排等。不履行職責，違反《莒山煤礦調度室主任安全生產責任 制》第七條規定，對調度日志記錄 ZF1212 巷掘進工作面不執行 探放水制度的情況置若罔聞，不安排調度人員參加探放水驗收工

作。對事故發生負重要責任。

建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定， 取消其預備黨員資格；依據《中華人民共和國公職人員政務處分

法》第三十九條第（ 二）項規定，給予政務降級處分。

20.張向紅，男，漢族，1976 年 6 月出生，中共黨員，莒山

煤礦安全科安全員，不履行職責，違反《山西蘭花集團莒山煤礦

有限公司 ZF1212 巷探放水設計及安全技術措施》規定，作為 1 月 19 日 ZF1212 巷最后一次長探作業參加驗收的跟班安全員，在 空白的《莒山煤礦探放水安全確認移交表》《探放水工程質量驗

收表》上簽字。對事故發生負重要責任。

建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第 一款規定，給予黨內嚴重警告處分；依據《生產安全事故報告和 調查處理條例》第四十條第一款、《特種作業人員安全技術培訓 考核管理規定》第三十條第一款第（三）項規定，撤銷其安全員 特種作業操作證(證號：140511197606108112)，由莒山煤礦將其

調離安全工作崗位。

21.席非，男，漢族，1990 年 1 月出生，中共黨員，莒山煤 礦生產科科長，主要負責匯編采掘規程、制定采掘計劃等。不認 真履職，違反《莒山煤礦生產技術科科長安全生產責任制》第四 條規定，根據生產副總經理安排，在 ZF121 放頂煤工作面開采設 計未批復、周邊采空積水未疏放干凈、隱患未排除的情況下，提

前布置 ZF1211 巷、ZF1212 巷掘進。對事故發生負重要責任。

建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第 一款規定，給予黨內嚴重警告處分；依據《中華人民共和國公職 人員政務處分法》第三十九條第（ 二）項規定，給予政務降級處

分。

22.郭棟，男，漢族，1971 年 9 月出生，中共黨員，莒山煤

礦總經理，協助董事長抓好安全生產工作，按照《總經理安全生

產責任制》主要負責按照礦井核定生產能力組織生產，組織事故 隱患排查，實際工作中主要負責編制經營計劃、投資計劃，參與 制定制度、操作規程，審核年度培訓計劃，安排安全費用的提取 和使用，參與風險辨識，編制災害預防處理計劃等工作，不能有 效履職，違反《山西省安全生產條例》第十二條規定和《山西省 生產經營單位主要負責人安全生產責任制規定》第六條規定，對 莒山煤礦防治水工作出現的重大問題不能有效制止，也未采取切

實可行的措施加以扭轉。對事故發生負重要責任。

建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十 九條第（ 二）項規定，給予政務記大過處分；依據《中華人民共 和國安全生產法》第九十四條規定，給予撤職處分，自受撤職處

分之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

23.李小雄，男，漢族，1976 年 2 月出生，群眾，莒山煤礦 智能化信息辦公室主任，主要負責礦井“ 三大系統”、信息化建 設以及網絡運行維護工作等。不認真履職，對井下工業視頻系統 和調度通信系統疏于管理，致 ZF1212 巷掘進工作面監控視頻探 頭未對準工作面而是對準煤幫，不能有效發揮監控作用，通信系

統不能發揮錄音功能。對事故發生負重要責任。

建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十

九條第（ 二）項規定，給予政務記過處分。

蘭花集團、蘭花科創（11 人）

24．張秋林，男，漢族，1973 年 11 月出生，群眾，蘭花科

創地質防治水部部長，主要負責督促各礦落實防治水方面的相關 規定。不認真履職，對莒山煤礦長期存在的探放水工作不落實、 鉆孔驗收資料造假、違規縮短鉆孔超前距等行為失察。對事故發

生負重要責任。

建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十

九條第（ 二）項規定，給予政務記大過處分。

25．王洪江，男，漢族，1980 年 8 月出生，中共預備黨員， 蘭花科創安監一部部長，負責煤礦安全隱患排查和風險分級管控 等工作。不認真履職，對莒山煤礦安全監督管理不力，對莒山煤 礦 ZF121 放頂煤工作面未批先掘、防治水方面存在的諸多問題失

察。對事故發生負重要責任。

建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定， 延長其預備期（六個月）；依據《中華人民共和國公職人員政務

處分法》第三十九條第（ 二）項規定，給予政務記大過處分。

26． 眭一平，男，漢族，1968 年 1 月出生， 中共黨員，蘭 花科創總工程師，負責一通三防、地質防治水及科技創新工作。 工作失職，對莒山煤礦復采、防治水工作不重視，至事故發生未 到莒山煤礦進行安全檢查和技術指導，對地質防治水部工作要求 不嚴，致使莒山煤礦防治水方面存在的諸多問題未發現和糾正。

對事故發生負重要責任。

建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十

九條第（ 二）項規定，給予政務記過處分。

27.李建國，男，漢族，1965 年 9 月出生，中共黨員，蘭花 科創安全副總經理，主要負責煤礦安全檢查和隱患排查。對莒山 煤礦防治水工作強調的多、落實的不夠，帶領各部室到莒山煤礦 檢查時，未發現莒山煤礦 ZF121 放頂煤工作面未批先掘、防治水

方面存在的諸多問題。對事故發生負重要責任。

建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十

九條第（ 二）項規定，給予政務記過處分。

28.劉海山，男，漢族，1970 年 9 月出生，中共黨員，蘭花 集團黨委委員及蘭花科創董事長，安全生產第一責任人。對莒山 煤礦防治水工作重視不夠，對業務部室要求不嚴，違反《山西省 生產經營單位主要負責人安全生產責任規定》第六條第（六）項

規定。對事故發生負主要領導責任。

建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十

九條第（ 二）項規定，給予政務記過處分。

29.程國慶，男，漢族，1978 年 8 月出生，群眾，蘭花集團 派駐莒山煤礦駐礦安全監督員，負責對莒山煤礦進行安全監督。在日常安全監督工作中，不認真履行職責，違反《山西蘭花科技 創業股份有限公司駐礦安全監督員管理辦法（2017 修訂版）》 駐礦安全監督員職責第 7 條規定，不熟悉 ZF1212 巷掘進工作面 探放水設計及要求，未發現莒山煤礦防治水方面長期存在的諸多

問題。對事故發生負重要責任。

建議： 由蘭花集團予以解除駐礦安全監督員職務。

30． 時斌，男，漢族，1977 年 12 月出生，群眾，蘭花集團 派駐莒山煤礦駐礦安全監督員，負責對莒山煤礦進行安全監督。在日常安全監督工作中，不認真履行職責，違反《山西蘭花科技 創業股份有限公司駐礦安全監督員管理辦法（2017 修訂版）》 駐礦安全監督員職責第 7 條規定，不熟悉 ZF1212 巷掘進工作面 探放水設計及要求，未發現莒山煤礦防治水方面長期存在的諸多

問題。對事故發生負重要責任。

建議： 由蘭花集團予以解除駐礦安全監督員職務。

31.原育鋒，男，漢族，1971 年 1 月出生，中共黨員，蘭花 集團總經理助理，莒山煤礦包礦領導。不認真履職，包礦期間對 莒山煤礦監督檢查不嚴不細，未發現莒山煤礦 ZF121 放頂煤工作

面未批先掘、防治水方面存在的問題。對事故發生負重要責任。

建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十

九條第（ 二）項規定，給予政務記過處分。

32.李豐亮，男，漢族，1971 年 4 月出生，中共黨員，蘭花 集團總工程師，技術負責人。對莒山煤礦防治水工作重視不夠、 要求不嚴，對《山西蘭花集團莒山煤礦有限公司隱蔽致災地質因 素普查報告》審批把關不嚴，對莒山煤礦防治水方面存在的問題

失察。對事故發生負重要責任。

建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十

九條第（ 二）項規定，給予政務記過處分。

33．劉守強，男，漢族，1968 年 7 月出生， 中共黨員，蘭

花集團總經理，莒山煤礦包礦領導。不認真履職，違反《山西省 生產經營單位主要負責人安全生產責任規定》第六條第（六）項 規定，對莒山煤礦監督檢查不嚴不細，未發現莒山煤礦 ZF121 放 頂煤工作面未批先掘、防治水方面存在的問題。對事故發生負主

要領導責任。

建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十

九條第（ 二）項規定，給予政務警告處分。

34.李仲明，男，漢族，1966 年 6 月出生，中共黨員，晉城市

國有資本投資運營有限公司黨委書記、董事長，蘭花集團黨委書記、 董事長、法人代表，安全生產第一責任人。不認真履職，違反《山 西省生產經營單位主要負責人安全生產責任規定》第六條第（六） 項規定，未認真貫徹落實國家、省、市有關安全生產方針政策和規

定，企業主體責任落實不力。對事故發生負主要領導責任。

建議：依據《中國共產黨問責條例》第七條第（九）項、第

八條第二款規定，對其進行誡勉。

技術服務機構（4 人）

35.張勝利，男，漢族，1968 年 7 月出生，群眾，114 勘查 院副總工程師，地質研究中心主任，為《山西蘭花集團莒山煤礦 有限公司煤礦隱蔽致災地質因素普查報告》《山西蘭花集團莒山 煤業有限公司一采區北翼地面瞬變電磁法勘探報告》《山西蘭花 集團莒山煤礦有限公司煤礦防治水“ 三區”管理報告》三個報告

的項目負責人。在完成《山西蘭花集團莒山煤礦有限公司煤礦隱

蔽致災地質因素普查報告》過程中，未認真履行項目負責人審核 責任，對報告作出的莒山煤礦 3#煤“未來三年采掘范圍內不存在 采空積水區”的錯誤結論未及時發現并糾正。對事故發生負有主

要責任。

建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十

九條第（ 二）項規定，給予政務記大過處分。

36.馬永明，男，漢族，1968 年 11 月出生， 中共黨員， 山  西省地質勘查局 212 地質隊有限公司總經理。在 2021 年 12 月至  2022 年 8 月任 114 勘查院總工程師期間，擔任該單位技術負責  人。對《山西蘭花集團莒山煤礦有限公司煤礦隱蔽致災地質因素  普查報告》未進行認真審查，違反《中華人民共和國安全生產法》 第十五條規定，對報告作出的莒山煤礦 3#煤“未來三年采掘范圍

內不存在采空積水區”的錯誤結論失察。對事故發生負重要責任。

建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十

九條第（ 二）項規定，給予政務記過處分。

37.胡順鵬，男，漢族，1964 年 10 月出生，中共黨員，114 勘查院董事長。對《山西蘭花集團莒山煤礦有限公司煤礦隱蔽致 災地質因素普查報告》《山西蘭花集團莒山煤業有限公司一采區 北翼地面瞬變電磁法勘探報告》及《山西蘭花集團莒山煤礦有限 公司煤礦防治水“ 三區”管理報告》三個報告監督把關不力，違 反《中華人民共和國安全生產法》第十五條規定，對報告作出的“未來三年采掘范圍內不存在采空積水區”的錯誤結論失察；違規批準、 出具結論重大失實文件。對事故發生負重要責任。

建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十

九條第（ 二）項規定，給予政務警告處分。

38.張清虎，男，漢族，1965 年 2 月出生，中共黨員，晉能控 股裝備制造集團有限公司地測部調研員，高級工程師，《山西蘭花 集團莒山煤礦有限公司煤礦隱蔽致災地質因素普查報告》《山西蘭 花集團莒山煤業有限公司一采區北翼地面瞬變電磁法勘探報告》《山 西蘭花集團莒山煤礦有限公司煤礦防治水“三區”管理報告》及《山 西蘭花集團莒山煤礦有限公司水文地質類型報告》四個報告的外部 評審專家組組長。對上述四個報告的審查不認真，違反《中國共產 黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，對報告中存在的問題提出 評審意見但未督促中介機構修改報告即審核簽字，對錯誤結論把關不嚴。對事故發生負重要責任。

建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九

條第（ 二）項規定，給予政務警告處分。

安全監管人員（4 人）

39.焦軍，男，漢族，1983 年 6 月出生，群眾，晉城市應急 管理局五人包保小組第四組組長，代表晉城市人民政府對煤礦履 行日常安全監管責任，對煤礦主體企業安全管理責任和煤礦安全 生產主體責任履行情況進行監管。2023 年 1 月 1 日起對莒山煤 礦進行安全監管，未認真督促蘭花集團、蘭花科創履行企業主體

責任，違反《山西省煤礦安全監管五人小組管理辦法》第十五條

第三款規定，對莒山煤礦監督檢查不認真，未發現莒山煤礦違規 布置復采采掘工作面及防治水方面存在的問題。對事故發生負重

要責任。

建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十

九條第（ 二）項規定，給予政務記過處分。

40.申紅衛，男，漢族，1967 年 8 月出生，中共黨員，晉城 市應急管理局三級調研員，2023 年 1 月 1 日起為莒山煤礦安全 監管督導領導。違反《中國共產黨問責條例》第七條第（九）項 規定，未及時安排計劃對莒山煤礦進行安全監督檢查。對事故發

生負重要領導責任。

建議：依據《中國共產黨問責條例》第七條第（九）項、第

八條第二款規定，責令作出書面檢查。

41.宋文棟，男，漢族，1983 年 4 月出生，群眾，晉城市能 源局監測與規劃科副科長（主持工作），2023 年 1 月 1 日起任 莒山煤礦安全監管專員，履行第一安全監管職責。未嚴格履行監 管職責，違反《中國共產黨問責條例》第七條第（九）項規定、 《山西省礦山安全監管專員制度》第三條規定，未發現礦方違規 布置 ZF1212 掘進工作面，在危險區域進行復采等問題隱患。對

事故發生負重要責任。

建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十

九條第（ 二）項規定，給予政務警告處分。

42.邢海斌，男，漢族，1969 年 10 月出生， 中共黨員，晉

城市能源局黨組書記、局長，2023 年 1 月 1 日起任莒山煤礦安 全監管專員，履行第一安全監管責任。未嚴格履行監管職責，違 反《中國共產黨問責條例》第七條第（九）項規定、《山西省礦 山安全監管專員制度》第三條規定，未發現礦方違規布置 ZF1212 掘進工作面，在危險區域進行復采等問題隱患。對事故發生負重

要領導責任。

建議：依據《中國共產黨問責條例》第七條第（九）項、第

八條第二款規定，責令作出書面檢查。

（四）對責任單位的處理建議

1.莒山煤礦發生一起較大責任事故，造成 4 人死亡，依據《中 華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（ 二）項規定，建 議對莒山煤礦處人民幣貳佰萬元整（*2,000,000.00）的罰款； 莒山煤礦發生事故后，未在規定時間內上報，屬遲報事故，依據 《煤礦安全監察條例》第四十六條第（ 一）項規定，建議對莒山 煤礦給予警告，并處人民幣壹拾伍萬元整（*150,000.00）的罰 款。合并建議對莒山煤礦給予警告、并處罰款人民幣貳佰壹拾伍 萬元整（*2,150,000.00）的罰款。依據《中華人民共和國安全 生產法》第七十八條第一款、《國家安全監管總局關于印發〈對 安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法〉的通知》（安 監總辦〔2017〕49 號）第二條第（ 一）項、第（六）項規定，

建議將莒山煤礦納入聯合懲戒對象。

2.114 勘查院出具重大失實的報告，依據《中華人民共和國

安全生產法》第九十二條第一款規定，對 114 勘查院給予責令停

業整頓 30 日，并處人民幣壹拾萬元整（*100,000.00）的罰款。

3.新寶通公司出具重大失實的報告，依據《中華人民共和國 安全生產法》第九十二條第一款規定，對新寶通公司給予責令停

業整頓 30 日，并處人民幣壹拾萬元整（*100,000.00）的罰款。

十、防范措施和整改建議

為深刻汲取事故教訓，煤礦企業和有關單位要樹牢安全發展 理念，堅持安全第一、預防為主、綜合治理方針，嚴格遵守安全 生產法律法規、規程細則的有關規定和要求，做好做實隱蔽致災 因素普查治理，深入開展隱患排查治理，強化風險分析研判，查找安全漏洞，有效防范和遏制生產安全事故，提出如下措施建議：

（一）強化工作審批制度和防治技術管理。莒山煤礦要嚴格 執行放頂煤工作面審批制度，嚴禁“未批先掘”和隱患未排除組 織掘進作業。要強化防治水技術管理工作，確保水文地質資料真 實可靠，嚴格執行《煤礦防治水細則》，堅持“預測預報、探掘 分離、有掘必探、先探后掘、先治后采” 的原則，嚴格落實探、 防、堵、疏、排、截、監的綜合治理措施，嚴禁違規組織掘進作業，切實強化煤礦防治水工作。

（二）嚴格執行探放水制度。莒山煤礦要嚴格落實煤礦老空

水防治 “ 四步工作法”（查全、探清、放凈、驗準），強化探放水現場管理。物探數據要真實可靠確保起到預警效果，鉆探設 計要符合《煤礦防治水細則》要求，探水鉆孔要按設計施工，杜 絕缺孔少鉆，嚴格單孔驗收和探水驗收移交，確保探放水制度落到實處。

（三）加強現場安全管理。莒山煤礦要認真落實煤礦主體責 任，增強責任意識，理順煤礦安全管理體制，強化煤礦安全管理 工作，確保制度落實到現場，杜絕違章指揮，做到層層有責、層 層負責、層層盡責。要切實加強 3#煤復采區域的頂板及防治水現 場管理工作，嚴格執行“敲幫問頂”及“ 三專兩探一撤”等安全管理規定。

（四）提升從業人員安全技能。莒山煤礦要進一步加強職工 安全教育培訓，提升員工素質，增強員工安全風險辨識能力，提 升應急處置能力，切實做到發現事故征兆能夠迅速撤離，保證安全。

（五）深入開展“ 用視頻、反三違、防風險 ”活動。莒山煤 礦要加大安全投入，在維護好、使用好現有視頻監控設備的基礎 上，不斷改造、增補，強化高清智能視頻設備安設，實現煤礦所 有有人作業場所視頻監控全覆蓋，構建無監控不作業、作業行為 受監督的作業現場可視化監控環境；大力開展“用視頻、反三違、防風險”，推動從業人員“上標準崗、干標準活”，堅決遏制較大以上事故、減少零敲碎打事故。

（六）切實履行企業主體責任。蘭花集團要認真糾正存在的 問題，依法承擔安全生產的主體責任，建立健全安全管理機構， 配齊配足安全生產管理人員，依法履行企業主體責任，保證安全生產。

（七）增強依法管礦意識。蘭花集團、蘭花科創要依據法律 法規規定和國家標準、行業標準，完善并嚴格執行安全管理制度， 加大對所屬各礦井的管控力度，充實強化相關業務部室專業技術 力量。所屬各礦要建立完善風險辨識以及分級管控的責任體系， 加大隱患排查治理力度，深入開展反“三違”活動，通過全方位、 全過程的分析，對重點區域、重點部位、重點環節、技術服務、 招投標進行全面的風險辨識，做實做細隱患排查治理工作，確保 安全生產。發生事故要及時向有關部門報告，杜絕遲報、漏報、謊報或者瞞報事故。

（八）規范技術服務機構行為。山西省煤炭地質一一四勘查 院有限公司和山西新寶通地質勘查有限公司要強化法治觀念、責 任意識，配齊配強專業技術服務人員和設施設備，加強技術服務 管理和項目全過程管理，做到層層審核、層層監督、層層把關， 確保出具的報告依據充分、準確可靠，依法依規做好煤礦地質勘

查和服務工作，有效指導礦井安全生產工作，為煤礦企業提供可靠的技術保障。

（九）加強煤礦安全監管執法。煤礦安全監管部門要認真履 行安全監管職責，加大煤礦安全監管工作力度，督促煤礦認真落 實安全生產主體責任、認真開展隱患排查治理活動，要把煤礦隱 蔽致災因素普查治理情況納入執法檢查范圍；要切實發揮好安全 監管專員和包礦五人包保小組的監管作用；落實安全監管責任，提高監管成效。